介護記録の項目設計とバイタル転記、定型の8欄と看護職員が決める基準範囲

様式を作り直すのは施設長でも、いまの様式で困るのは別の職員です。申し送りで食事量の経過を聞かれて答えられないフロアリーダーや、昼過ぎまで朝の血圧を知らない看護職員がそうです。

介護記録で定型項目にする欄は比べる欄、自由記載に残す欄は様子

食事量は週単位で比べ、排便は出なかった日数を数え、体温は前日の同じ時間帯と比べるため、どれも選択肢か数値の欄にします。1人1日分を8欄に分けた帳票の例です。

図の要点：1人1日分のケア記録を8つの欄に分けた図。食事（主食・副食を割単位）、水分（量と時刻）、排便、刻みに合わない語に付ける要確認の印の4欄は、生成AIが候補や印を出す。体温・血圧・脈拍・SpO2と測定時刻・測った職員名、看護職員が登録する基準範囲と更新日、範囲外の値を看護職員へ伝えた時刻と受けた指示、表情などの様子の自由記載の4欄は職員が入れる。

基準範囲を看護職員が登録する画面の置き場所は、様式の見直しと同じ日に決めます。値を入れる画面から範囲が見えないと、介護職員は範囲外かどうかを自分の感覚で決めることになるからです。

フリー記載が中心の記録で経過を追えないのは、同じ事実の書き方が職員ごとに揺れるからです。主食を半分食べた日が「半分」「5割」「少なめ」で残ると、どの語で検索しても1週間分はそろいません。

令和7年度の介護労働実態調査では、運営上の課題に書類作成の煩雑さと時間の不足を選んだ事業所が47.5%でした。急いで書く日でも選ぶだけで埋まる欄を先に用意するのは、この時間の不足があるからです。

自由記載に残すのは、その日の文脈ごと読む情報です。「表情が硬い」を選択肢にすると、何がいつもと違ったのかが落ちてしまいます。

食事量の刻みは、厨房と看護職員がすでに使っている刻みに合わせます。記録と食事箋で刻みが違うと、読むたびに換算が要るからです。バイタルに測定時刻の欄を付けるのは、食事や入浴の前後で比べるためです。時刻の無い値は比べられません。

欄は、1人分の入力が端末の1画面に収まる数までにします。画面を送らないと埋まらない様式では、様子の欄が空のまま確定される記録が増えるからです。看取り期の方や褥瘡のある方など見る項目が多い利用者は、全員の様式に欄を足さず、その人だけの追加項目にします。

介護ソフトの欄を事業所で変えられる範囲が狭いなら、最初からある食事・排泄・バイタルの欄を使い切ります。足りない分は、自由記載の書き出しを「食事：」「排便：」とそろえる事業所の決まりで補えます。

バイタルの転記をやめる入力の時点は、測ったその場

転記をやめるには、入力する時点を測った場所へ移します。紙のバイタル表に書いて後から介護記録ソフトへ打ち直すと、入力されるまでの数時間、その値は紙の上にしかありません。紙の表を使う施設では、朝のバイタルがおおむね次の順に動きます。

打ち直しの工程では、桁の打ち間違いや隣の行の読み違いが入ります。もう一つの損は、紙が詰所に置かれてから打ち直されるまで、範囲外の値があっても共有されないことです。

いま3行目にいる事業所は、端末を待たずに2行目へ移せます。端末が足りない間は紙を残し、転記の時刻を「朝食後の9時半」のように当日の決まった時点に置きます。

測定器からソフトへ値が送られる機器を使うなら、測定時刻と測った職員の名前まで一緒に入るかを確かめます。値だけが入る仕組みでは、食事や入浴の前後で比べられません。

看護職員が毎朝全員の検温を自分でして、その場で判断している小規模なデイなら、端末を急いで入れる理由は薄くなります。その場合は紙の表と転記時刻の固定で足ります。

バイタルの基準範囲は看護職員が利用者ごとに決める

範囲外かどうかの目安は、看護職員が主治医の指示や診療情報をもとに利用者ごとに決め、介護記録ソフトの利用者ごとの設定欄に登録します。介護職員が値を見て「高い」「低い」を決める作りにはしません。

介護職員が電子体温計で腋の下の体温を測ることは、原則として医行為に当たりません。自動血圧測定器での血圧測定と、入院治療の必要がない方へのパルスオキシメータの装着も同じ扱いです。半自動の血圧計での測定とSpO2の確認も、令和4年の追加通知で同じ扱いになりました。

一方、測った数値を基に投薬の要否など医学的な判断をすることは医行為です。事前に示された範囲を外れた値は、医師・歯科医師・看護職員に報告するものとされています。

その「事前に示された範囲」が様式に無いと、何を異常と見なすかを介護職員が自分で決めることになります。年齢で一律の目安を全員に当てはめる作りにもしません。設定欄が無いソフトなら、利用者の基本情報の画面に書いておきます。

範囲の見直しは、退院したとき・主治医の指示が変わったとき・状態が変わったときに看護職員が行い、更新日を残します。病状が不安定で専門的な管理が要る方は、測定そのものが医行為とされる場合もあります。そうした方の扱いは、サービス担当者会議の場で看護職員や主治医に確かめる事柄です。

夜間や、デイの送迎後など看護職員がいない時間帯があるなら、報告先をオンコールの看護職員か協力医療機関にします。連絡先を範囲と同じ画面に置いておくと、夜勤の介護職員が探さずに済みます。

範囲外の値を看護職員へ伝えた記録には、時刻と指示を残す

範囲外の値が出たら、介護職員は少し落ち着いてもらってから測り直し、それでも外れていれば看護職員へ口頭で伝えます。息苦しさや反応の鈍さなど、いつもと違う様子が一緒にあるときは測り直しを待たずに伝えます。

介護記録ソフトに範囲外の値へ色や印を付ける機能があっても、入力した職員が画面の値を自分で確かめます。印が出るのは登録した範囲が正しいときだけで、範囲の登録漏れや更新漏れがあれば何も出ないからです。機能が無いソフトなら、紙の表の欄外に利用者ごとの範囲を書き写しておきます。

伝え方は、内線やPHSでの口頭が先です。ソフトの通知や申し送り欄への書き込みは、看護職員がすぐ開くとは限らないため補助に回します。伝えた後の判断は看護職員の役目です。介護職員は、伝えた時刻と相手、受けた指示の内容を決まった欄に残します。

定型項目の候補をAIに出させる範囲は、食事・水分・排便

生成AIには、ケア直後の走り書きや音声メモから、食事・水分・排便の欄に入る候補を出させます。候補が入った欄は、確定前の画面で記録した介護職員が全部確かめます。

走り書きが「朝食 主食半分 副食ほぼ全部 お茶200 11時排便ふつう 表情いつもより硬い」なら、候補は主食5割・水分200ml・排便あり（普通・11時）です。「ほぼ全部」は割の刻みに当てはまらないため、要確認の印を付けて返させます。「表情がいつもより硬い」は欄に振り分けず、自由記載のまま残させます。

印の無い欄まで確かめるのは、主食と副食の取り違えのような誤りは印が付かないまま入るからです。候補が違っていれば、職員が元のメモに戻って直します。元のメモは確定するまで消しません。

バイタルの値と基準範囲、範囲外の値を伝えるかどうかは、AIに書かせません。値は測った職員が入力し、範囲は看護職員が登録し、伝えるのは介護職員です。走り書きを記録の文章に起こす工程や、記録から申し送りへつなぐ工程は、介護記録の業務とAIで工程ごとにたどれます。

メモを外部のAIに送る前に、契約の区分を確かめる

メモには利用者の心身の状態や病歴が入ります。病歴は、個人情報保護法が定める要配慮個人情報の一つです。外部のAIサービスに送るなら、契約と設定で次のどれに当たるかを先に確かめます。

• サービス事業者が中身を取り扱わない：個人データを取り扱わないと契約で定め、アクセス制御もされていれば提供に当たりません
• 事業所の利用目的の範囲で扱いを任せる：委託として、第25条の委託先の監督を事業所が負います
• どちらでもない：第三者提供として、第27条により本人の同意が要ります

事業者が国外にあって中身を取り扱うなら、委託であっても第28条により本人の同意が要るかを確かめます。どの区分に当たるかで、メモを送る前に同意を取るかどうかが変わります。

契約の前に書面で答えを得ておくのは、学習利用の有無、保存場所と保存期間、契約終了時の削除、再委託、海外での処理や保存です。事業者の側で中身を見られる人、事業所の誰がいつ送ったかの操作ログ、漏えい時の連絡の期限と相手も確かめます。答えがそろわないうちは、メモを外部のAIに送らず、職員が欄に打ち込む今の書き方を続けます。

記録ソフトがあっても二重入力が残るなら、様式と端末を見直す

令和7年度の同じ調査で、ケア記録やケアプランを入力・保存・転記する機能を日頃から利用していたのは72.2%の事業所でした。一方、介護テクノロジーで昼間の負担が軽くなった（効果がある・やや効果がある）と答えたのは53.8%の事業所です。別々の問いへの回答なので単純な差ではありません。

この数字からは二重入力の原因までは分からないため、ソフトより先に様式と端末の置き場所を確かめます。一つは、紙の様式をそのままソフトに写し、選択肢にすべき欄が自由記載のまま残っている事業所です。測る居室に端末が無く、紙のバイタル表を手放せない施設もあります。基準範囲が登録されず印が付かない場合や、欄を足しすぎて紙のメモに戻った場合も同じです。

欄の候補を探すには、管理者が直近1か月分の経過記録を書き出し、自由記載に繰り返し出てくる事柄を数えます。食事量や排便が繰り返し出ていれば、それが定型項目の候補です。件数が多ければ、繰り返し出る事柄をAIに挙げさせてもかまいません（外部のAIに送るなら前の節の確認が先）。

項目案は介護職員と看護職員の両方に見せます。看護職員が見たい欄の抜けた様式は、結局フリー記載に戻るからです。

1ユニットで2週間試し、空欄と報告までの分数を見る

1ユニット（デイなら1単位）から試し、期間は2週間です。看護職員のリーダーがその利用者全員の基準範囲を登録し終えた翌日を切り替えの日にすると、範囲外の印が出ない人が混ざったまま始めずに済みます。

見る数は、定型項目の空欄の件数と、範囲外の値を入力してから看護職員へ伝えるまでの分数の2つです。後者は入力時刻と報告時刻の差なので、看護職員のリーダーがソフトの一覧から書き出せ、手で計る必要はありません。

空欄の件数には、様子の欄が空のまま確定された記録も「埋まった」として紛れます。空欄が減った週に様子の欄も空いていれば、足しすぎた欄を削って1画面に収め直します。報告までの分数が縮まない場合は、内線で呼ぶ相手とオンコールの決め方が、施設長と看護職員のリーダーで決め直す対象です。