診療録の下書きはどこまでAIに任せる？SOAPの欄ごとの分担と確定の条件

先に結論

電子カルテのS・O・A・Pのうち、AIの下書きを受け取るのはS（訴えと経過）とO（所見・検査値・バイタル）の欄で、AIの仕事は文と数字の整形までです。A（評価・診断名）とP（処方・検査・治療方針）は空欄のまま、診察した医師が自分で書きます。

確定操作は、内容と対象患者を医師本人が確かめてから行い、一定時間で記録が確定する設定はAIの下書きにはかけません。録音やメモに無い所見、薬剤名や用量、左右や数値が入った行と、患者の取り違えが疑われる下書きは、元の録音か検査結果と照合し終えるまで確定しません。

下書きは代行入力と同じく、医師の確定で記録になる

AIが作った診療録の下書きは、診察した医師が内容を確かめて確定操作をするまで、確定した記録ではありません。診療録の記載は医師法24条1項が定める医師の義務で、診療のあと「遅滞なく」書くことになっています。保険診療では、療養担当規則22条が保険医に同じく遅滞のない記載を課す形です。

医師以外の手が入る記載には、平成19年の医政局長通知（医政発第1228001号）がすでに条件を示しています。診断書・診療録・処方せんは診察した医師が作成責任を負う書類で、医師が最終的に確認し署名することを条件に、事務職員が補助者として記載を代行できます。

電子カルテの運用面では、厚生労働省が医療機関向けに出している医療情報システムの安全管理のガイドラインが、第7.0版まで改定されています。そのQ&Aも、代行入力で作った記録であっても、確定操作をすれば確定者が確定したことになると説明しています。

この通知とガイドラインは、生成AIの下書きを名指ししてはいません。そこで院内では、AIの下書きを医師事務作業補助者の代行入力と同じ考え方で扱い、下書きを入力した側と、確定する医師を分けて記録します。

入力の行だけが違い、確定の行が同じなのは、確定操作の重みが下書きの作り手で変わらないからです。医師が下書きを読まずに確定ボタンを押しても、記録の上では医師がその内容を保証したことになります。AIに任せる範囲を欄ごとに決めるのは、確定の前に医師が読む量を、外来の合間に読み切れる量に抑えるためです。

S・Oの整形はAI、A・Pの診断名と処方は医師が書く

次の表は、電子カルテのSOAPの欄を1行ずつ取り、AIへ渡す作業と医師の手に残る作業を並べたものです。AIの作業が「書かせない」になっている行が、医師が一から書く欄になります。

Oの診察所見は、文の整形をAIに任せても、内容は医師が確かめる欄です。ガイドラインのQ&Aは、カルテに記述する所見の確定者を「実際に診察を行った医師」としています。

A・PをAIに書かせないのは、診断と治療の判断が医師の仕事だからというだけではありません。もっともらしい診断名や処方の案が並ぶと、読み比べて直す手間が自分で書く手間を上回ることがあり、読まずに確定する運用を招きます。

AIへ渡す入力と指示は、院内で1つの形にそろえます。入力は、診察直後の医師の口述かメモ、問診サマリー、当日の検査結果の3つです。指示には「A・Pの欄は空欄で返す」「入力に無い所見・薬剤名・数値は書かない」「聞き取れない語は【未確認】と残す」を入れます。

下書きは電子カルテの未確定の記録としてS・Oの欄に入ります。医師事務作業補助者がいる院では、患者IDと受診日、検査値の転記が合っているかを補助者が先に照合し、合わない行に印を付けておくと、医師は印の付いた行から読み始められます。ただし印の無い行も、確定の前にすべて読むことが前提です。

【説明用の架空の記入例】S：3日前から咳。夜間に増悪。発熱は本人申告でなし／O：体温36.8℃（受付で測定）、咽頭発赤あり（口述）／A：（空欄。医師が記入）／P：（空欄。医師が記入）

電子カルテに未確定の下書きを置く機能が無く、確定前の照合に充てる時間を外来の日に取れない院では、AIの下書きを入れず、定型文の整備から始めます。

改定で算定要件になった記載の漏れを、書いている時点の下書きとの照合で見つける方法はカルテの記載漏れを確認表とテンプレートで防ぐ記事で扱っています。看護記録や経過の要約も含めた記録の業務は診療記録の記事一覧に、予約・問診・レセプトまでの全体は医療AI活用ジャーナルのトップに並べています。

自動確定を切り、入力者と確定者を分けて残す

電子カルテの側で決めるのは、自動確定を使わないこと、入力者と確定者を分けて記録すること、確定後の訂正を更新履歴で残すことの3つです。

図の要点：AIの下書きが確定した診療録になるまでの5つの工程。AIが口述・メモ・検査結果からS・Oの下書きを作り、医師事務作業補助者が患者IDと検査値の転記を照合して合わない行に印を付ける。医師がA・Pを書いてS・Oを元の記録と照合し、確定操作（承認）を行い、確定後の誤りは更新履歴が残る訂正で直す。

AIが受け持つのは最初の工程だけです。2つ目の照合は、補助者のいない院では医師が行います。確定と訂正は、規程で定めた代替確定の場合を除き、診察した医師が行います。

ガイドライン第7.0版システム運用編の14章遵守事項⑨は、電子カルテの識別情報の記録について、決まった機能があることの確認を求めています。確定する記録に入力者と確定者の識別情報と作成日時を含められること、「記録の確定」に当たって内容を十分に確認できること、などです。図の工程は、この機能に対応させた並びです。代行入力の記録については、内容の確認を行わずに確定操作を行ってはならないとも定めています。

自動確定は、一定時間がたつと記録が確定する設定です。遵守事項⑨(1)(e)は、この運用をするなら入力者と確定者を特定する明確なルールを運用管理規程に定めるよう求めています。AIの下書きにこの設定をかけると、医師が開いていない下書きまで医師の確定として残るので、使いません。

企画管理編13章の遵守事項⑧は、入力者と確定者の識別、記録の確定手順、更新履歴の保存、代行入力を認める業務と依頼者・実施者を規程に含めるよう求めています。運用管理規程のこの項に、AIの下書きの扱いを足します。説明用の文の例は次のとおりです。

• 生成AIによる下書きは代行入力に準じて扱い、作成した仕組みと操作者を入力者として記録する
• 下書きの確定操作は診察した医師が行い、内容と対象患者を確認せずに確定しない。生成AIの下書きには自動確定を設定しない
• 確定後の訂正は更新履歴が残る方法で行う。確定者が確定できないときの代替確定は、条件・実施者・事後確認を別に定める

代替確定の3項目は、Q&Aが運用管理規程に定めるよう求めている内容です。保険診療の診療録は療養担当規則9条で完結の日から5年間保存するので、訂正の履歴もその期間読み出せるかを電子カルテの事業者に確かめておきます。

録音にない所見や薬の取り違えを、確定前に止める

確定前の照合は、患者、A・Pとの整合、Oの文、薬剤名と用量の順に行います。ガイドラインのQ&Aが求めているのは、確定の前に内容と対象患者が正しいことを確かめることです。システム運用編14.3も、患者を取り違えた記録を「混同」と呼び、防ぐべきものに挙げています。

仮の業務例を置きます。午後の外来が終わり、医師が未確定の下書きを開くと、咳で再診した患者のOの欄に「腹部平坦・軟、圧痛なし」と入っていました。この日は腹部を診ておらず、口述にも無い文です。医師は録音を聞き直して行を消し、A・Pを書いてから確定しました。読み流していれば、行っていない診察の結果が医師の確定で診療録に残るところでした。

1〜4のどれかで合わない行があり、元の録音・メモ・検査結果で確かめられないうちは、その下書きを確定しません。患者の取り違えが疑われる下書きは、行を直して使うのではなく、下書きごと外して医師が書き直します。

未確定の下書きが翌日まで残ると、代診の医師が開いて確定しかけることもあります（仮の場面）。本人が確定できない事情があるなら、規程で定めた代替確定の手順に回します。

続けるかどうかの材料は、確定後の訂正の件数と理由です。電子カルテの更新履歴から医師ごとに数え、たとえば4週分を見ても言っていない所見や薬剤名の訂正が減らない医師の分は、診療部長が判断して口述からの手入力に戻します。

音声やメモを院外のサーバへ送って処理する製品では、送る範囲と契約の確認が先に要ります。Q&Aは、生成AIサービスに医療情報を入力する場合について答えています。入力した情報が学習等のために保存されないことが契約等で担保されていれば、サーバが国内法の適用を受けていることは必須ではない、という内容です。

これはサーバの所在についての回答で、患者の情報を院外へ出してよいか、委託として扱うかの判断は別に要ります。要配慮個人情報としての扱いと事業者に確かめる項目は、口述と会話記録の選び方と、院外へ音声を送る前の確認を扱った記事にまとめています。

確定設定と代行入力の権限を院内で変えられるか

電子カルテの管理画面で自動確定を切り、下書きを入れる職員に代行入力の権限を付けられるなら、設定の作業は事務長の手で終わります。残るのは運用管理規程の記録の確定の項の書き換えで、改訂を受け持つ担当者が院内にいれば文案を作り、院長が承認して施行します。

権限や確定の設定を変えるたびに事業者への依頼が要る電子カルテでは、院内の作業だけで入力者と確定者を分けられません。AIの下書きを別の画面で作り、コピーして貼る運用も同じです。貼り付けた時点で入力者として残るのは貼った人のIDで、AIが書いた行と医師が書いた行の区別は記録から消えるからです。

下書きを未確定の記録として取り込む方法を事業者と組み直す設計は、電子カルテの仕様と医療情報の安全管理の両方に通じた外部の手を借りる場面になります。規程の文だけを先に直しても、電子カルテが入力者を分けて記録できない限り、結果は変わりません。医師が確定した診療録には、AIが書いた行も医師が自分で入力した行として残ります。