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医療の診療記録

医師・看護師が診察・処置の内容を診療録（カルテ）に記載し、看護記録や経過記録を残す業務です。主な読者は、医師、看護師として診療記録を受け持つ方です。ここでは5つの工程のうちAIに任せる所と、「診断名・所見の確定」のように人が決める所を分け、最初に試す工程を決められます。

記事5本　工程5つ

診療記録の記事

まず知る、具体的な業務を直す、比べて選ぶ、導入を進める、の順に並べています。

まず知る

具体的な業務を直す

導入を進める

この業務の全体像

医師・看護師が診察・処置の内容を診療録（カルテ）に記載し、看護記録や経過記録を残す業務です。成果物は診療録、看護記録、経過サマリーです。診療録の記載主体と保存は法令で定められています。

  1. 診察・処置
  2. 所見・処置内容の記録
  3. 看護記録・経過記録の作成
  4. 記録の確認・署名
  5. 保存・共有

AIAIに任せられる工程

  • 音声・メモからの診療録・看護記録の下書き
  • 所見テンプレートへの整形
  • 経過の要約と申し送りの抽出
  • 過去記録の検索と経過の要約

人人が判断を残す工程

  • 診断名・所見の確定と署名
  • 治療方針の判断
  • 記録内容と要約の妥当性の確認

診療記録のタスク一覧

この業務を、担当が変わる単位まで分けたものです。行ごとに、AIに任せられる工程と、人が残す判断を並べています。

業務 担当 AIに任せられる工程 人が残す判断
診察メモから診療録の下書きを作る 医師 音声・メモからの所見の下書き生成／所見テンプレート・定型文への整形 診断名・所見の確定／記録内容の署名・確定
看護記録・経過記録を整える 看護師 観察メモからの記録の下書き／経過の要約と申し送り事項の抽出 記録内容の確定／医師への報告要否
過去の診療録・所見を検索する 医師・看護師 過去記録からの経過の要約／関連する所見・検査の抽出 治療方針の判断／要約の妥当性の確認
  • 診察メモから診療録の下書きを作る AIに任せられる工程　音声・メモからの所見の下書き生成 人が残す判断　診断名・所見の確定
  • 看護記録・経過記録を整える AIに任せられる工程　観察メモからの記録の下書き 人が残す判断　記録内容の確定
  • 過去の診療録・所見を検索する AIに任せられる工程　過去記録からの経過の要約 人が残す判断　治療方針の判断

診療記録の注意点と使うシステム

詰まりやすい点

  • 音声・要約の誤りが記録に残る
  • 医師の確定を経ずに記録を確定する運用

使うシステム

  • 電子カルテ
  • 看護記録システム
  • 音声入力・定型文テンプレート

ここに挙げたものに今のデータが入っている前提で、AI化の順番を考えます。

社内の手順で進めやすい所と、データの整理から要る所

同じ業務でも、社内の道具と手順だけで動かせるところと、データの持ち方から決め直す必要があるところが分かれます。上のタスク一覧を、その2つに振り分けたものです。

社内の手順の見直しで進めやすい

  • 看護記録・経過記録を整える

データの整理や設計から要る

  • 診察メモから診療録の下書きを作る
  • 過去の診療録・所見を検索する

よくある質問

診療録の作成はどこまでAIに任せられますか。
音声やメモからの所見の下書き生成、テンプレートへの整形までが現実的な範囲です。医師法上、診療録の記載主体は医師であり、診断名・所見の確定と署名は医師が行います。
音声入力の誤認識が心配です。
誤認識は記録として残るため、送信前に医師・看護師が確認する工程を挟みます。誤りが多い用語は辞書登録や定型文で補い、確認画面を運用に組み込みます。
過去の診療録をAIに要約させて問題ありませんか。
院内データに限定した検索・要約であれば経過把握の時間を減らせます。要約が原記録と食い違う恐れがあるため、治療方針の判断は原文を確認したうえで医師が行います。

記事のほかに置いている面

医療機関のAI活用診断

朝の電話から診療録の記載まで、最初にAIへ任せる1工程を決める。

1問目外来や医事課で、生成AIを仕事に使う場面はありますか。

全6問・約1分・登録不要・結果はこの場で表示

結果の例

いまの段階Lv.3 チーム活用期

最初にAIに任せる1工程予約と受診の問い合わせへの回答の用意

2週間で試すこと

  1. 1週間、受付の電話の用件を正の字で数え、多い問い合わせの上位を出す
  2. 上位の問い合わせの答えを院の案内として1枚にまとめ、Webの案内に載せる
  3. Webでの受け付けに切り替えた用件の、電話の件数の変化を数える

人が確かめて決める所も、結果に出ます。

実務に使える資料（PDF）

資料（PDF・無料配布）

病院・クリニックでAIに任せられる仕事 任せられない仕事 40選 2026

  • 40業務の仕分け表｜受付から医事課までの40業務を、A・B・Cの区分と理由つきで並べた表です。自院の担当と確かめる人を書き込めます。
  • 最初の1業務を選ぶ記入表｜頻度・時間・誤りの影響・確認者・入力情報の5つの基準で、最初にAIを使う業務を選ぶための記入表です。
  • 書類別の入力早見表｜診療録・録音・紹介状・レセプトなど20種の書類ごとに、汎用のAIサービスと院が選定した環境のそれぞれで入れてよいかを示しています。

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