医療の記録・文書作成の負担、AIの下書きは診断書・紹介状の転記欄から

先に結論

休診日に院長の机へ残る診断書・紹介状・主治医意見書の束で、AIの下書きに回せるのは、氏名・日付・既往歴・処方・検査値のようにカルテから写す欄です。所見・病名・医学的な意見の欄と、最終確認・署名は医師が持ちます。厚生労働省は平成19年の通知で、医師が最終的に確認し署名することを条件に事務職員の記載代行を認めており、AIの下書きも医療事務の下準備と同じ側に置けます。

最初に試す文書は、院長が事務長と、ひと月分の依頼を種類・件数・交付までの日数・転記で埋まる欄の数で並べて1種類選びます。所見や意見が本文の大半を占める文書と、初診直後で記録の少ない患者の文書は下書きに回しません。下書きにカルテに無い記載が入っていたら、医師が消して下準備の担当へ戻します。

文書作成の負担は、転記の多い文書に集まるから

診断書や紹介状を書く時間のうち、AIの下書きで短くできるのは、氏名・入退院日・既往歴・処方・検査値のようにカルテから写す欄を埋める作業です。所見・病名・医学的な意見を書く時間と、最終確認・署名の時間は医師に残ります。

図の要点：文書の依頼から交付までを6つの作業に分けた流れ図。依頼の受付と交付・控えの保管は医療事務、様式の転記欄の下準備はAIと医療事務・補助者、カルテとの照合の印付けは医療事務・補助者、所見・病名・医学的な意見の記載と最終確認・署名は医師が行う。

図の6つの作業のうち、医師でなければできないのは4つ目と5つ目だけです。医療事務の手が足りず、2つ目と3つ目まで院長が休診日にカルテを開いて行っていると、依頼はそこで止まり、交付が遅れます。

診断書・紹介状・主治医意見書の様式は、提出先ごとに違います。それでもどの様式にも、氏名・生年月日・初診日・入退院日・既往歴・処方・検査値のように、カルテを見れば決まる欄が並びます。医師が考えて書く欄は、傷病名、所見、今後の見通し、紹介の目的といった一部です。こうした転記の欄は、医師の判断がなくても埋められる欄です。

医師の時間外・休日労働には2024年4月から上限規制がかかり、A水準の上限は年960時間です。厚生労働省は医療機関内の取り組みとしてタスク・シフト/シェアを挙げています。文書の転記を医師の机から外すことは、この上限を守るための手段の1つにもなります。

休診日まで残る文書を、種類と待ち日数で数える

文書の種類ごとに、月の件数、依頼から交付までの日数、カルテからの転記で埋まる欄の数を数えると、どの文書に偏っているかが分かります。件数だけでは、待たせている文書が見えません。

ここからは仮の場面です。水曜午後の休診日、院長の机に保険会社の診断書、紹介状、主治医意見書のファイルが積まれています。受付には「診断書はいつできますか」という電話が続き、事務長は受付票に交付予定日を書けません。医療事務の人数が足りず、様式の氏名や日付の欄まで院長がカルテを開いて写しています。

この状態を変える最初の作業は、ひと月分の依頼を1行1件で書き出すことです。受付票や文書依頼の控えに依頼日と交付日が残っていれば、新しく記録を始めなくても先月分から数えられます。

依頼の受付から交付までの流れは文書作成（診断書・紹介状）の業務ページに、記録の業務全体は診療記録の業務ページにあります。数えるのは、次の表の4項目です。

表の4項目がそろうと、件数が多い文書と、待たせている文書が別だと分かることがあります。【説明用の架空の数字】ひと月で保険会社の診断書が20件・交付まで平均9日、紹介状が14件・平均3日、主治医意見書が5件・平均16日だったとします。件数なら診断書、待ち日数なら主治医意見書が先頭です。どちらを先にするかは、次の2つの節で見る転記の欄の多さで決めます。

診断書の交付の求めは、医師法第19条第2項で、正当の事由がなければ拒めないと定められています。この条文が禁じているのは交付を拒むことで、交付までの日数は定めていません。それでも遅れは、催促の電話として受付に返ってきます。件数が少なくても待ち日数の長い文書は、候補の上位に置きます。

診断書の下準備はAIと補助者、署名は医師が持つ

厚生労働省の平成19年の医政局長通知は、診断書と主治医意見書について、事務職員が医師の補助者として記載を代行できるとしています。条件は、医師が最終的に確認し署名することです。作成の責任は医師が負うことも、同じ箇所に書かれています。

署名を条件に代行を認めるこの線を、AIの下書きにもそのまま引きます。医療事務や医師事務作業補助者が様式に写すのも、AIが電子カルテの記録から様式に並べるのも、医師が確かめて署名するまでは下準備です。令和元年のタスク・シフト/シェアの検討会資料も、医師事務作業補助者が特に進めるべき業務に、診断書や入退院サマリーの代行入力を挙げています。

下準備の側に置くのは、カルテに書かれている事実を様式の欄へ移すこと、様式の書式に合わせること、入院中の検査値や処方の推移を並べることです。AIに渡すのは、対象の文書の様式と、その患者の診療録・検査結果・処方歴で、出力は欄が埋まった様式と、カルテで見つからなかった欄の一覧です。見つからない欄は空けたまま「カルテに記載なし」と返させ、推測で埋めさせません。

医師の側に残るのは、傷病名、所見、診断の根拠、今後の見通し、紹介の目的、医学的な意見です。医師法第20条は、自ら診察しないで診断書を交付することを禁じています。下書きがどれだけ整っていても、診察した医師がその内容を自分の判断として確かめるまでは文書になりません。

下準備した版は、3つ目の作業で医療事務がカルテと照合し、合わない値に印を付けてから医師に回します。医師は印のある行を先に読み、空けてある欄を書いてから署名します。診療録そのものをAIに下書きさせるときの欄ごとの分担は、診療録の下書きをSOAPの欄ごとに分ける記事にまとめています。

下書きを最初に試すのは、定型で転記の多い文書

保険会社の診断書や紹介状は転記の欄が多く下準備に向き、医学的な意見の記述が中心の文書は医師が書く部分が多いため、下準備で短くなる時間が小さくなります。最初の1種類は、件数と待ち日数の上位から、写す欄の多い方を選びます。

紹介状では、既往歴・処方・直近の検査値が電子カルテからの転記で埋まり、医師が書くのは紹介の目的と所見の数行だけ、という形になりやすい文書です。前の節の架空の数字なら、件数の多い保険会社の診断書と、待ち日数の長い主治医意見書を比べ、様式に「カルテから写す」の印が多く付いた方から始めます。

選んだ文書は、ひと月続けて同じ種類の交付までの日数を数えます。医師1件あたりの作成時間も、医師が始めと終わりの時刻を受付票に書けば取れます。交付までの日数が先月より縮まず、医師がカルテに無い記載を消す件数も減らなければ、その文書はAIの下書きをやめ、医療事務の転記だけに戻します。

日数が縮まない文書が署名待ちで止まっているなら院内の人手の問題で、転記の欄が埋まらずに止まっているなら電子カルテの設定の問題です。

所見や意見が中心の文書は、下書きに回さない

下書きに回さないのは、本文が主に所見・診断の根拠・医学的な意見で書かれる文書と、初診直後で記録の少ない患者の文書です。前者は下準備で埋まる欄がほとんど無く、後者はカルテに写す材料がそもそもありません。

就労や復職の可否について医師の意見を求める書類のように、様式の欄が主に自由記述の意見欄でできている文書は、医師が最初から書く方が早く終わります。記録の少ない患者の文書でAIに下書きをさせると、空けておくべき欄をもっともらしい文で埋めることがあります。

下準備した版にカルテに無い記載が入っていたら、医師はその記載を消し、どの欄だったかを受付票に書いて、下準備の担当へ戻します。同じ欄で何度も戻るなら、その欄は様式の「カルテから写す」の印を外し、医師が書く欄に移します。

院外の生成AIに様式と診療録を送るなら、その前に院内の送信ルールを決めます。サービス側が患者の情報を取り扱わない形なのか、個人データの取扱いの委託なのか、第三者提供なのかは、契約と設定を読まないと決まりません。委託なら個人情報保護法第25条で委託先の監督が要り、第三者提供なら第27条で原則として本人の同意が要ります。

電子カルテとつなぐ運用で守る基準は、厚生労働省が医療情報システム向けに定めた安全管理ガイドラインで、現行は令和8年6月の第7.0版です。入れてよい患者情報の範囲は、生成AIに入れる患者情報を3段階で決める記事を先に読んでください。

様式の転記設定と照合を、誰が持ち続けるか

AIの下書きを入れても、3つ目の照合の作業と、受付票で署名待ちの文書を管理する作業は人が持ちます。院内でこの2つを持てる医療事務か医師事務作業補助者がいるなら、外部に頼まずに始められます。

平成19年の通知は、記載を代行する事務職員について、2つの点を望ましいとしています。雇用契約に守秘義務と同じ趣旨の規定を設けることと、関係する業務に一定の知識を持つ人が行うことです。文書の下準備を新しく任せるときは、雇用契約の規定と、様式ごとに写す欄を記した手順書の2つをそろえてから始めます。

外部に頼むのが向いているのは、電子カルテの文書作成機能に、様式ごとの転記の設定を作る作業です。設定を変えられる職員が院内にいない場合や、院外の生成AIを使うために契約と送信範囲を確かめる人がいない場合は、その部分を外部に頼みます。

保険会社の診断書は、提出先の会社ごとに様式が違い、様式が改められることもあります。転記の設定を作っても、様式が変わるたびに写す欄を直す手間が続くので、提出先の数が多い院ほど、その直しを院内の誰が持つかを先に決めておく必要があります。