レセプトの返戻・査定はAIでどこまで減らせるか、4つの理由で決める順番

先に結論

AIの点検で前もって減らせるのは、資格・記載の誤り、算定要件・回数・重複、病名と診療行為・薬の対応のように、規則で答えが決まる理由までです。直近の返戻・査定をこの3つと医学的判断の4つに分けて件数と点数を書き、件数の多い資格・記載の誤りは受付と入力の手順で直し、残る2つのうち点数の大きい方から点検ソフトの院内ルールに加えます。

審査委員会が過剰・適応外と判断した査定は、AIで減らす対象にしません。再審査を請求するか、症状詳記を付けるかは医師が決め、どの理由から試すかと点検ルールを採用するかは医事課長が決めます。点検ソフトやAIが示した算定の解釈だけを根拠に、請求を直すこともしません。

返戻・査定は理由で分けると、AIで減らせる所が見える

返戻・査定の理由を4つに分けると、請求前に規則と照合すれば分かる3つの誤りと、審査委員会が診療内容を見て決める減点1つに分かれます。前の3つは請求前の点検や受付の確認で防げる側、最後の1つは防げない側です。

図の要点：戻ったレセプトを2つに分ける図。規則で答えが決まる理由は、資格・記載の誤り（受付の資格確認と入力の点検へ）、算定要件・回数・重複（点検ソフトの院内ルールへ）、病名と診療行為・薬の対応（前月以前も含めて点検する設定へ）の3つ。審査委員会の医学的判断による査定は、医師が症状詳記と再審査請求を決め、記載不足の行は診療録の記載時点の確認へ戻す。

戻ったレセプトは1件ずつ、図のどちらに入るかで行き先を決めます。上の3つは件数と点数を数えて点検ルールに加える候補にし、下の1つは数えても点検ルールには加えません。

ここで言うAIの点検とは、レセプト点検ソフトやAIを載せた点検機能が、請求前のレセプトを規則と照合して不備の候補を出すことです。照合できる規則が無い減点は、ソフトを替えても前もって見つけられません。

審査する側も、この2つを分けて扱っています。令和8年10月に社会保険診療報酬支払基金から改組したDX審査支払機構は、請求前の点検に使えるようコンピュータチェックの対象事例を公開しています。そのうえで、対象事例でも診療内容の適否は審査委員会の医学的判断で決まると明記しています。

支払基金（社保）分の令和7年度の電子レセプトでは、医科の査定点数のうち4割がコンピュータチェックをきっかけに査定されたものでした。規則で検出できる型が査定の中で小さくないことを示す数字です。ただし、院内で同じ点検をすれば査定が4割減る、という意味ではありません。

返戻と査定は、医事課での取り返し方が違う

返戻は直して再請求すれば請求そのものは戻りますが、査定は医療機関再審査で取消を求めるしかなく、取り消されなかった分は戻りません。同じ1件でも、院の収入への響き方が違います。

支払基金（社保）分の令和7年度（令和7年5月〜令和8年4月審査分）では、医科の原審査で請求1万件当たり167.2件が査定されました。医療機関が取消を求めた再審査は医科歯科計で26.6万件処理され、請求どおり査定が取り消された「復活」は9.5万件でした。国民健康保険団体連合会の審査分は、この数字に含まれていません。

返戻は入金が遅れ、再請求の手間がかかります。査定は再審査を請求しても戻らない分が残ります。同じ件数なら、前もって止めたときに院の損が大きく減るのは査定の方です。

仮の場面で考えます。月初、前月分を送った直後に返戻のレセプトと増減点連絡書が届いたとします。診療報酬の請求は各月分を翌月十日までに行うと省令で決まっており、医事課長は当月分の請求と再請求の準備を同じ週に抱えます。

この週に理由を数えないまま点検ソフトを選ぶと、件数の多い返戻ばかりが目に入ります。点数の大きい査定が後回しになり、ソフトを入れても院の損が変わらない、ということが起こり得ます。算定から請求、返戻・査定への対応までの流れはレセプト・請求の業務ページに、予約や診療録などほかの業務は医療機関の業務別の一覧にあります。

レセプトの返戻・査定理由を4つに分けて数える

4つの分類には、増減点連絡書と返戻レセプトの事由を1件ずつ読んで振り分けます。表には、分類ごとの戻る例と、請求前の点検で前もって見つけられるかを並べました。

3つ目は、当月のレセプトだけを見る点検では見つからないものがあります。支払基金（社保）分の令和7年度の医科では、請求1万件当たりの査定件数は単月点検分104.7件・突合点検分33.9件・縦覧点検分28.6件でした。単月以外の査定も小さくないので、点検ソフトがどの月まで見ているかを最初に確かめます。

請求1万件当たりの縦覧点検分は前年度より6.7%増えました。医科の説明にも、コンピュータチェックの拡充で縦覧点検分の査定件数が増えたとあります。点検ソフトの院内ルールが当月分しか見ていないと、前月と合わせた検査の回数のような査定は、請求前に分かりません。

数える期間は、たとえば直近3か月とし、医事課長が院の請求件数に合わせて決めます。返戻の事由や増減点連絡書の記号は、届いた帳票の凡例どおりに4分類へ振り分け、記号の意味を推測で読み替えないようにします。

集計そのものは表計算で足ります。生成AIに分類の下書きをさせるなら、院内で利用を認めた環境に限り、事由と診療行為の欄を渡し、凡例に無い記号は「未確認」と返すよう指示します。欄を減らしても、院内の台帳で患者に結び付く情報であることは変わりません。分類の確定は医事課担当が帳票を見て行います。

AIの点検に先に回すのは、規則で決まる理由から

最初にAIの点検へ回すのは、規則で決まる3つの理由のうち、件数か点数が大きく、査定として戻っているものです。次の表の順に数字を見て選びます。

【説明用の架空の数字】3か月で返戻・査定が60件戻ったとします。内訳は資格・記載が30件、算定要件・回数・重複が12件、病名と診療行為・薬の対応が10件、医学的判断が8件です。件数は資格・記載が半分を占め、点数は医学的判断の8件が最も大きい、という並びです。

この並びなら、資格・記載の30件は受付の資格確認と入力の手順を直して減らします。点検ソフトの院内ルールに最初に加えるのは、算定要件・回数・重複と病名との対応のうち、点数の大きい方です。医学的判断の8件は点数が大きくても点検ルールには加えず、次の節の流れへ回します。

反対に、AIの点検を入れない方がよいのは、算定要件・回数・重複と病名との対応がどちらも数件しか無く、戻りが資格・記載の返戻に集中している院です。新しい点検の仕組みに見合うだけの戻りが残っていないので、受付で資格を確かめる手順を直すことから始めます。

審査側が公開しているコンピュータチェック対象事例と同じ型の査定が院内の集計にあれば、点検ルールに加える候補になります。公開事例は告示・通知の変更に合わせて更新されるので、加えたルールも更新のたびに見直します。

ルールを加えた分類の件数が、加える前の3か月と比べて減っていなければ、ルールの書き方か点検の範囲（前月以前・院内の処方）を見直します。点検ソフトが出した指摘1件を誰が確定するかは、AIの指摘を直す・医師へ返す・通すに分ける記事にまとめました。

医学的判断の査定は、AIで減らさず医師と決める

審査委員会が診療内容を過剰・適応外と判断した査定は、点検ルールを増やしても前もって防げる範囲が小さいため、AIで減らす対象から外します。この分類で決めるのは、点検の設定ではなく、再審査を請求するかどうかです。

増減点連絡書でこの分類の行が届いたら、医事課担当は対象の診療行為と日付、該当する診療録の箇所を1枚にまとめて医師へ渡します。医師はその記録を見て、再審査を請求するか、症状詳記を付けるかを決めます。

医師法は、診療をしたときは遅滞なく診療録に記載することを医師に求めています。医事課やAIが診療録に無い理由を補って再審査を請求しない、という線を医事課長と医師で共有しておきます。点検ソフトやAIが示した算定の解釈も、そのまま再審査請求の理由にはしません。

記載が足りずに査定された行が続くなら、原因は請求前の点検ではなく、診療録を書く時点にあります。その場合は、算定要件に関わる記載を医師が書く時点で漏らさない確認表の側で防ぎます。

理由の集計と点検の設定を、院内で続けられるか

院内で続けにくくなるのは、集計より点検ルールの手直しです。4分類の表は、医事課担当が帳票の届いた月に書き足せます。一方、加えたルールを診療報酬改定や公開事例の更新に合わせて直すには、告示・通知を読んで設定を書き換える人が要ります。

縦覧・突合まで点検の範囲を広げられるかは、点検ソフトの機能と契約の範囲で変わります。院内に設定を変えられる人がいない、または改定の月に手が回らないなら、ルールの書き換えと設定の確認を外部に頼みます。どの理由から試すかと、ルールを採用するかの判断は、外部に頼んでも医事課長が持ちます。

続けるかどうかは、4分類ごとの月の件数と点数、再審査請求の件数と復活した件数で見ます。点検ルールを加えた分類の件数が下がらず、医事課の点検時間だけが増えているなら、外部に頼む前にルールの書き方を見直します。

医学的判断の分類だけは、件数が減らなくても点検ルールの失敗とは数えません。この分類の行が増えた月に見るのは、医師が再審査を請求した件数と、診療録を書く時点の確認表を直したかどうかです。